为进一步落实国家慢性病综合防控战略，提升慢病患者规范化管理水平，敦化市医院慢病管理中心于近两个月集中开展了针对内分泌科建档糖尿病患者的专项电话随访工作。通过“系统支撑+人工干预+精准指导”的模式，不仅拉近了医患距离，更在患者血糖控制和生活质量改善方面取得了阶段性成果。

夯实基础数据  实现有效覆盖

在过去两个月（1月20日至今），慢病管理中心依托慢病管理随访系统，对内分泌科建档在册的5796名糖尿病患者进行了分层分级管理，实际随访人数：5640人，随访覆盖率98.22%，成功率95.8%。其中电话随访5640人次，成功率49.75%；短信随访5402人次，成功率100%。健康指标控制情况中：血糖高值占1102人，占39.18%；血糖满意375人，占26.13%。

典型案例分享  温情服务暖心

在随访过程中，涌现出许多人文关怀的瞬间。患者张大娘，67岁，糖尿病史10年，平素口服药物联合胰岛素治疗。电话随访中发现其近期自测空腹血糖持续偏高，且伴有视物模糊。工作人员详细询问后，怀疑存在苏木杰效应及视网膜病变风险，立即建议其来院复诊，经过一段时间住院治疗，目前张大娘已调整治疗方案，顺利出院。她对医务人员说激动地说：“多亏了你们这个电话，不然我还以为血糖高一点没事，差点耽误了。”

数据驱动管理  优化服务流程

通过近两个月随访数据的汇总分析，我们发现了糖尿病管理的几个薄弱环节：部分患者服药依从性差，存在漏服、自行停药现象；老年患者自我监测能力不足，血糖记录不完整；生活方式改善不明显，饮食、运动依从性较低，尤其对饮食控制及并发症危害的认知不足，存在侥幸心理。针对此情况，慢病管理中心已联合内分泌科，计划在下一次糖友患教活动中增加“并发症体验课”和“合理运动和膳食”环节，并制作配套科普视频推送至患者微信群。

慢病管理工作，重在坚持。下一步，慢病管理中心将继续深化电话随访工作：

1.扩大覆盖面：在现有糖尿病随访工作基础上，逐步将随访范围延伸至高血压、冠心病等更多常见慢病患者，实现多病种全覆盖。

2.提升智能化：利用随访系统AI助手进行血糖、血压等控制情况初筛，对控制不佳的患者进行标记，提高人工干预精准度。

3.闭环管理：对于随访中发现指标异常升高、存在急性并发症征兆或有严重用药风险的患者，严格落实“随访-干预-反馈”的闭环流程，必要时启动绿色通道，确保患者安全。

来源丨慢病管理中心

撰稿丨姜宛辰

责编丨刘津廷

编校丨周   全

编审丨辛   竹